tekening

Aanmeldformulier

U kunt uw kind aanmelden door het formulier in te vullen. We nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op. Mocht u vragen hebben dan kunt u contact opnemen met de receptie: 0485 340440.

AVG: wij verwerken uw persoonsgegevens om goede zorg te kunnen bieden. Wij zijn verplicht uw toestemming te vragen om deze gegevens te verwerken. Voor meer informatie klikt u op de volgende link: privacy verklaring. Gaarne het formulier, dat u ontvangt bij de bevestigingsmail, invullen en meenemen bij de eerste afspraak.

ID controle: wij worden door de overheid verplicht het ID bewijs van patiënten te controleren. Graag het ID bewijs van uw kind meenemen.

Elk kind van 0-18 jaar is verzekerd voor kinderfysiotherapie. De overheid vindt kinderfysiotherapie dermate belangrijk dat het onderdeel is van de basisverzekering. De eerste 9 behandelingen en de daaropvolgende 9 behandelingen zijn altijd verzekerd. Bovendien is er GEEN eigen risico bij kinderfysiotherapie

bouwen met blokken
Velden met een * zijn verplicht om in te vullen

    Uw naam*

    Uw mailadres*

    Voor-en achternaam kind *

    ID nummer kind*

    Geb.datum kind*

    BSN nummer kind*

    Uw huisarts*

    Heeft u een verwijzing*

    Postcode*

    Straat en huisnummer*

    Woonplaats*

    Telefoonnummer*

    Hulpvraag*

    Verwachtingen